}

از آن­جا که تنها راه حل درمانی تعداد قابل توجهی از زوج­ های نابارور، استفاده از تخمک یا رویان (جنین) اهدایی و یا رحم جایگزین است، مرکز فوق تخصصی ابن سینا برای پاسخگویی به نیاز این دسته از زوج­ ها، برای نخستین بار در کشور کلینیک اهدا را به­صورت متمرکز راه­ اندازی کرد. برخورداری اهداکننده از سلامت متعارف عمومی، تشابه خصوصیات ظاهری (فنوتیپی) اهداکننده و دریافت­ کننده و محرمانه ماندن هویت اهدا کننده از دریافت­ کننده از موارد مورد توجه در این کلینیک است. همچنین، به دیدگاه ­های زوج دریافت­ کننده در زمینۀ خصوصیات فرهنگی و اعتقادی اهدا کننده نیز بسیار توجه می ­شود. این کلینیک پس از احراز ضرورت درمان به روش جایگزین (اهدا) و با رعایت حداقل شاخص­ های ضروری در انتخاب اهدا کنندگان و دریافت­ کنندگان، نسبت به ارزیابی، پذیرش یا رد درمان دریافت­ کننده و اهدا کننده اقدام می­ کند. این اقدام طبق پروتکل مصوب مرکز درمان ناباروری ابن سینا انجام می ­شود. این پروتکل بر اساس قانون مصوب نحوۀ اهدای رویان (جنین) به زوجین نابارور (مصوب 1382/4/29 ) آیین­ نامۀ اجرایی آن و آخرین راهنماها و دستورالعمل­ های موجود در کشورهای آمریکا، انگلستان، استرالیا و سازمان بهداشت جهانی تدوین شده است. در روند اهدا، مشاوره­ها و توصیه­ های تخصصی در رشته ­های مختلف زنان و زایمان، جنین­ شناسی، آندرولوژی، داخلی، غدد، عفونی، ژنتیک، روانپزشکی، حقوق و پزشکی اجتماعی در تصمیم­ گیری نسبت به پذیرش، رد و یا چگونگی درمان در نظر گرفته می­ شود. اهدای تخمک: بسیاری از زنان محروم از داشتن فرزند، با داشتن مشکلات زیر منتظر اقدام انسان­ دوستانۀ زنان جوان برای اهدای تخمک هستند: خانم­ های مبتلا به هایپرگنادوتروپی، مبتلایان به نارسایی زودرس تخمدان­ ها، کسانی که سابقۀ جراحی اووفورکتومی (خارج­ کردن تخمدان­ها) یا سابقۀ درمان به روش شیمی­ درمانی یا پرتو­درمانی، سندرم ترنر دارند، موارد پاسخ­ ندادن تخمدان­ ها به تحریك تخمك­ گذاری و یا وجود علائم قطعی ذخیرۀ پایین تخمدان، سقط مکرر غیر قابل درمان و شکست مکرر روش­ های باروری لقاح خارج رحمی (خانم­ هایی که در سیکل های کمک­ باروری(ART) قبلی حداقل سه بار ناموفق بوده اند، یا تخمک و رویان (جنین) آن­ها کیفیت خوبی نداشته است)، بیماری ژنتیكی كه ازطریق زن به فرزندش قابل انتقال است و با استفاده از روش­ های آزمایشگاهی در دسترس مانند PGD و PND و ... قابل شناسایی و درمان نیست و فرد به استفاده از درمان­های جایگزین تمایل دارد. ناباروری در سن بالا: هر گاه زوجه بیش از 40 سال تمام سن داشته باشد. مرکز فوق تخصصی ابن سینا با ایجاد بانک اهدای تخمک، زمینۀ لازم را برای ایجاد این فرصت فراهم کرده است. اهدای تخمک، شامل تهیه و جمع­ آوری تخمک از زن اهدا­ کننده، باروری آن در آزمایشگاه با اسپرم شوهر و انتقال رویان یا جنین­ های حاصل به رحم گیرنده (زوج نابارور) است. اهدای رویان (جنین): بسیاری از زوجین محروم از داشتن فرزند با داشتن مشکلاتی از قبیل نداشتن گامت (تخمک/ اسپرم) و یا ممکن­ نبودن باروری تخمک­ ها و یا نداشتن رویان (جنین) سالم، امکان مشارکت در تشکیل رویان (جنین) بیولوژیک خود را ندارند و به این دلیل، ناچار به استفاده از گامت و در غیر این صورت رویان (جنین) اهدایی­ اند. در این روش رویان (جنین) در رحم زن گیرندۀ نابارور رشد می­ کند و تعلق خاطر بیشتری را به فرزند حاصل احساس می­ کند. روشی که امروزه در مراکز درمان ناباروری برای تشکیل رویان (جنین) انجام می­شود، لقاح اسپرم شسته ­شدۀ همسر در محیط آزمایشگاهی و تلقیح آن با روش تزریق میکروسکوپی به درون تخمک­ های حاصل از پانکچر واژینال تخمدان است. این کار پس از تحریک تخمک­ گذاری با استفاده از داروهای هورمونی و درمان­های کمک باروری انجام می­ شود. معمولاً تحریک تخمک­ گذاری به گرفتن تخمک­ های متعدد و در نتیجه، تشکیل رویان­های (جنین­ ها) بیش از حد نیاز زوجین منجر می­ گردد. به این ترتیب، امکان استفاده از رویان­ های (جنین­ ها) مازاد بر نیاز زوجین برای آن دسته از زوج­ هایی فراهم می­ شود که درمان ناباروری آن­ها با هیچ روش دیگری امکان­پذیر نیست. در این گونه موارد، اهدای رویان (جنین) باید با موافقت و رضایت کتبی زوجین اهداکننده، پس از ارزیابی سلامت آن­ها در مراکز مجاز تخصصی درمان ناباروری و به ­صورت کاملاً محرمانه انجام شود. در مواردی نیز زوجین اهدا کننده رویان (جنین) فقط به قصد اهدا به مراکز مجاز مراجعه می­ کنند. با در نظر گرفتن این موضوع که در تشکیل رویان (جنین) حاصل، افراد دیگری به ­عنوان اهدا کننده رویان (جنین) دخیلند، لزوم مشاورۀ حقوقی، گرفتن رضایت آگاهانه، بررسی و ارزیابی دقیق سلامت اهدا کنندگان و دریافت­ کنندگان و نیز احراز ضرورت ارائۀ درمان به دریافت­ کنندگان پیش از اقدام به درمان اهمیت می­ یابد. مشاوره و ارزیابی اولیۀ اهدا کننده: پذیرش اهدا كننده، اعم از اهدا کنندگان رویان (جنین) یا تخمک، با توجه به قوانین و راهنماهای اخلاقی انجام می­ شود. در این مشاوره که ترجیحاً توسط متخصص پزشکی اجتماعی و در یک یا چند جلسه انجام می­ شود، ضمن آشنایی اولیه با اهدا کنندگان، مسائلی از قبیل رضایت کامل اهدا کننده و همسر او (درصورت تأهل)، انگیزۀ آنان، ثبات در تصمیم­ گیری، سوابق کیفری، سطح تحصیلی و چگونگی روابط زوجین با یکدیگر بررسی می­ شود. با توجه به شخصی­ بودن مسایل شرعی و فقهی و به ­دلیل وجود تفاوت نظرات مراجع عظام تقلید در روش­های اهدا، بر آگاهی زوجین از فتاوی مرجع تقلیدشان تأکید می­ شود و عدم مسئولیت مرکز درمان ناباروری در این خصوص توضیح داده می­ شود. مشاورۀ حقوقی و اخذ رضایت آگاهانه: موازین حقوقی و تعهدات و مسئولیت­ های زوجین اهدا كننده، اصل محرمانگی و آثار و نتایج درمان اهدا باید از سوی حقوقدانان آشنا به مسائل حقوقی درمان­ های ناباروری به­ طور كامل در جلسه­ های مشاوره تشریح و به پرسش ­های حقوقی زوجین پاسخ داده شود و در نهایت، رضایت آگاهانه آنان برای ادامۀ درمان گرفته شود. پس از مشاوره و ارزیابی اولیه و گرفتن رضایت آگاهانه، سلامت باروری و توانایی اهدا در اهدا کنندگان رویان (جنین) و تخمک از دیدگاه متخصصان زنان و زایمان، جنین شناسی، آندرولوژی و اورولوژی بررسی می­ شود. ارزیابی سلامت متعارف اهدا کننده، شامل مشاوره و ارزیابی عمومی بالینی و پاراکلینیک، مشاوره و ارزیابی بیماری ­های داخلی، عفونی، ژنتیک و مشاوره و ارزیابی سلامت روانی – اجتماعی نیز انجام می­ شود. دریافت­ کنندگان رویان (جنین) و تخمک: براساس " قانون نحوۀ اهدای رویان (جنین) به زوجین نابارور" و آیین­ نامۀ اجرایی آن، هرگاه ناباروری زوجین قانونی و شرعی (هریک به تنهایی یا هر دو) پس از اقدامات پزشکی اثبات شود، مراکز تخصصی درمان ناباروری دارای صلاحیت مجاز خواهند بود که با رعایت ضوابط شرعی و شرایط مندرج در قانون نسبت به انتقال رویان (جنین) های حاصل از تلقیح خارج از رحم زوج­های قانونی و شرعی و پس از موافقت کتبی زوجین صاحب رویان (جنین) به رحم زن زوج نابارور اقدام کنند. همچنین بر اساس فتاوی مراجع عظام، در مواردی که فقط عامل زنانه علت ناباروری باشد، درصورت تمایل زوجین نابارور، از تخمک اهدایی استفاده می­ شود. تشخیص و اثبات ناباروری زوجین پس از بررسی و تشخیص گروه تخصصی اثبات می ­شود و تنها در صورت تشخیص نبودِ تخمک یا تخمک مناسب و یا رویان (جنین) مناسب، برای استفاده از درمان­ های جایگزین (اهدا) اقدام می­ شود. هدف از این اقدام­ها، اطمینان از ناممکن­ بودن درمان فرد از طریق درمان­ های معمول، غیر از اهدا و اجتناب از مشکلات حقوقی و قانونی بعدی است. رحم جایگزین: یکی از علل مهم ناباروری، ناتوانی مادر (زوجه) در حمل و پرورش رویان (جنین) در رحم است. جایگزینی رحمی زمانی ضرورت می­ یابد که زوجین همۀ عوامل لازم برای شکل­ گیری فرزند را دارند، ولی به ­دلیل نداشتن رحم یا رحم سالم، امکان داشتن فرزند از آن­ها سلب شده است. فناوری لقاح خارج رحمی این امکان را برای چنین زوج­ هایی فراهم کرده است که رویان (جنین) حاصل از لقاح تخمک مادر و اسپرم پدر متقاضی درمان با روش رحم جایگزین در آزمایشگاه جنین­ شناسی، در موقعیتی مناسب به رحم شخص ثالث انتقال یابد. روش درمانی رحم جایگزین از نظر پزشکی، حقوقی و روانی- اجتماعی یک روش پیچیده است که نیازمند بررسی­ های دقیق و تخصصی پزشکی، ارزیابی­های سلامت و ارزیابی­ های روانی زوجین صاحب رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم و پیگیری ­های قانونی برای دستیابی به حداکثر موفقیت است. بانوی صاحب رحم جایگزین (Surrogate mother)بانویی است که مراحل باروری و نگهداری رویان (جنین) یک زوج دیگر را در رحم خود (یعنی مراحل بارداری) را طی می­کند تا پس از پایان بارداری و زایمان، نوزاد را به زوجین صاحب گامت (پدر و مادر ژنتیکی) تحویل دهد. صاحب رحم جایگزین، میزبان رویانی (جنینی) محسوب می­شود که از نظر ژنتیکی هیچ گونه نسبتی با آن و فرزند حاصل از آن ندارد. در شرایطی که افزون بر درمان با رحم جایگزین، لزوم دریافت تخمک اهدایی برای زوجین متقاضی درمان توسط متخصصان مربوط احراز می­شود، دستورالعمل ارزیابی سلامت در اهدای تخمک نیز لازم­ الاجرا است. در این خصوص با توجه به رژیم حقوقی و اجتماعی کشور از انتخاب یک فرد برای درمان همزمان رحم جایگزین و اهدای تخمک به شخص واحد اجتناب می­ شود. زوج هایی کاندیدای این درمان هستند که ضرورت درمان با رحم جایگزین توسط تیم تخصصی مرکز با یکی از اندیکاسیون­های زیر احراز می­ شود: نداشتن رحم که ممکن است به­ صورت مادرزادی یا اکتسابی باشد. در نوع مادرزادی آن برای مثال می ­توان از سندروم می­یر، کاستر، هازر و راکی تانسکی نام برد که در آن به­ علت اختلال در تکامل مجاری مولرین در دوران رویانی (جنینی)، نوزاد دختر متولد شده دارای تخمدان­های طبیعی است، ولی از داشتن رحم محروم است. در نوع اکتسابی آن می­توان به بیمارانی اشاره کرد که قبل از بچه ­دارشدن به علل مختلف، مانند تغییرات بدخیم سلول­ های مخاط دهانۀ رحم یا خود رحم، رحم آن­ها برداشته شده، ولی تخمدان­ های آن­ها باقی مانده است. وجود رحم با ساختمان غیرطبیعی که دوباره ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد. در نوع مادرزادی ساختمان رحم به طریقی ناهنجار و غیرطبیعی است که بارداری امکان­ پذیر نیست. در نوع مادرزادی ساختمان رحم به طریقی ناهنجار و غیر طبیعی است که بارداری امکان­ پذیر نیست. در نوع اکتسابی برای مثال رحمی که فیبروم­ های آن بسیار زیاد و بزرگ است. همچنین، در سندروم آشرمن که به­ علت کورتاژهای قبلی یا عفونت­ ها، چسبندگی­ های شدید در داخل حفرۀ رحم ایجاد می شود، جایگزینی رویان (جنین) و بارداری صورت نمی­ گیرد. در سقط­ های مکرر یعنی خانم­ هایی که باردار می­ شوند، ولی مکرراً سقط می­ کنند و هیچ علت خاصی برای سقط آن­ها یافت نمی ­شود، می توان استفاده از رحم جایگزین را توصیه کرد. شکست مکرر در استفاده از لقاح آزمایشگاهی در مواردی است که زوج به ­دلیل نازایی مکرراً از روش­ های لقاح آزمایشگاه مثل IVF یا ICSI برای باردار شدن استفاده کرده­ اند و با وجود تولید رویان­ های (جنین­ های) با کیفیت خوب در آزمایشگاه، هیچ­گاه به بارداری منجر نشده است. در این موارد نیز می­توان لقاح آزمایشگاهی و انتقال رویان­ ها (جنین­ها) به رحم جایگزین را توصیه کرد: خانم­هایی که بیماری­های مزمن دارند و به دلیل خطر وخیم­ شدن بیماری آن­ها در هنگام بارداری و یا احتمال بروز عوارض جانبی داروهای مصرفی آن­ها در رویان (جنین)، بارداری برای آن­ها منع شده است؛ برای مثال، می­توان از تخمک بیمارانی که نارسایی قلبی پیشرفته دارند، برای تولید رویان (جنین) استفاده کرد، ولی خود بیمار قادر به تحمل دوران بارداری نیست. یا خانم­هایی که به­ دلیل بیماری­ های مختلف روماتیسمی یا سرطان­ های درمان­ شده، می­ توانند تخمک تولید کنند، ولی به­علت عوارض خطرناک داروهای مصرفی آن­ها بر رویان (جنین) نمی­توانند باردار شوند. در هر دوی این موارد می­ توان از تخمک­های زن برای لقاح با اسپرم همسرش در آزمایشگاه استفاده کرد، ولی رویان (جنین) تولید شده را به رحم زن دیگری منتقل کرد. مراکزی که تجربه قابل توجه در استفاده از رحم جایگزین دارند، در جهان محدودند. مراکز بزرگ­تر مزیت تجارب بیشتر را دارند، ولی در مراکز کوچک­تر فقط از تجربۀ شخصی پزشکان استفاده می­ شود. بعضی از مراکز ناباروری عمل­های GIFT یا ZIFT را برای موارد رحم جایگزین پیشنهاد می­ کنند. در روش GIFT، اسپرم و تخمک به­ طورمستقیم به داخل لوله­ های رحمی که در حالت طبیعی محل لقاح است، قرار داده می شوند. در روش ZIFT، رویان (جنین) های لقاح ­یافته به لوله­ های رحمی انتقال داده می ­شوند. در بیشتر مراکز ZIFT و GIFT از راه لاپاروسکوپی انجام می­ شود، ولی در مراکز محدودی این دو روش را از طریق واژینال انجام می­ دهند که مخارج بیمار را تا حد قابل توجهی کاهش می­ دهد. استفاده از این دو روش در رحم جایگزین با پیشرفت تکنیک­ های دیگر آزمایشگاهی و به علت مخارج تحمیلی اضافی بر بیماران در سال­های اخیر کمتر توصیه می­ شود. معمول­ترین روش برای تولید رویان­ها (جنین­ ها) استفاده از روش­های IVF وICSI است. در روش IVF اسپرم­ ها در مجاورت تخمک­ ها قرار می گیرند و رویان­ های به­دست­ آمده مجزا می­شوند، ولی در روش ICSI، اسپرم داخل تخمک تزریق می­ شود و رویان­/ جنین­ های حاصل در اختیار قرار می­ گیرند. بعد از تولید جنین­ ها با استفاده از روش بالا، آن­ها توسط کانترهای باریک به داخل حفرۀ رحمی انتقال داده می­ شوند. آماری که از 267 مرکز ناباروری در امریکا و کانادا جمع­آوری­ شده نشان می­ دهد که 58 مرکز یعنی فقط حدود 22 درصد از آن­ها می­ توانند روش رحم جایگزین را در اختیار بیماران قرار دهند. میزان موفقیت بارداری آن­ها به­ صورتی که بتوان ساک بارداری را در بیمار تشخیص داد، حدود 38 درصد بوده است. میزان موفقیت بارداری در روش رحم جایگزین به سن مادر اهدا کنندۀ تخمک و مهارت مرکزی که درمان را در اختیار می­ گذارد، بستگی دارد. البته مراکزی در این میان وجود دارند که درصد موفقیت آن­ها در بارداری حدود 40-60 درصد است. از عوارض درمان با رحم جایگزین سقط و بارداری­های چندقلویی است. سن فرد دهندۀ تخمک از مواردی است که در میزان سقط خود به خودی خانم­ های 35 ساله 15 درصد، 35-40 سال 20 درصد، بیشتر از 40 سال 30-40 درصد بوده است. درصد بارداری­های چندقلویی احتمالاً بالاتر از میزانی است که مراکز مختلف گزارش می­ کنند، زیرا بعضی از مراکز از امکان کاهش رویان­ ها (جنین­ ها) استفاده می­ کنند و تعداد آن­ها را از 4 یا 3 به 2 قلویی کاهش می ­دهند. همان­طور که قبلاً بسیاری مطالعات نشان داده است، نوزادانی که با استفاده از روش لقاح آزمایشگاهی متولد می­ شوند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به ناهنجاری­ های مادرزادی یا اختلالات ژنتیک نیستند. اگر تعداد رویان­های (جنین­ها) تولیدشده در آزمایشگاه بیش از حد مورد نیاز باشد، می­توان آن­ها را در نیتروژن مایع منجمد کرد و از آن­ها برای دوره­ های درمانی دیگر استفاده کرد. موفقیت بارداری با استفاده از رویان­ های منجمد که در اصطلاح FETنامیده می­شود، معمولاً کمتر از میزان موفقیت با استفاده از رویان­ های تازه است، ولی با این حال این روش نیز می­تواند در مقایسه با یک دورۀ جدید درمانی مقرون به صرفه باشد. بعضی از مراکز جدیداً میزان موفقیت استفاده از رویان (جنین) منجمد در رحم جایگزین را تا 25 درصد بیان کرده­ اند که از آمار قبلی ( حدود 13 درصد ) بسیار بالاتر است. زوج­های متقاضی رحم جایگزین پیش از استفاده از این روش باید از جوانب مختلف بررسی شود و در خصوص مراحل و شرایط درمان، قوانین و ابعاد حقوقی، اجتماعی و روانی آن راهنمایی شوند. مدت و نوبت­ های این مشاوره که ترجیحاً توسط متخصص پزشکی اجتماعی ارائه می ­شود، بر حسب نیاز زوجین متفاوت خواهد بود. در این مشاوره آشنایی اولیه با زوجین متقاضی درمان صورت می­ گیرد و ضمن ارائۀ آگاهی­ های لازم، زوجین برای درمان آماده می­ شوند. موازین حقوقی و تعهدات و مسئولیت ­های زوجین متقاضی درمان با روش رحم جایگزین، آثار و نتایج درمان و مفاد رضایت آگاهانه باید توسط حقوقدانان خبره به­طور کامل در جلسه­ های مشاوره طرح گردد و به پرسش­های حقوقی زوجین پاسخ داده شود. شرایط قرارداد بین زوجین صاحب رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم باید به­طور دقیق مطرح شود و مورد توجه قرار گیرد. تنظیم و امضای این قرارداد و تکمیل رضایت­نامه­ ها باید در جلسه ه­ای با حضور همۀ طرف­ های قرارداد (زوجین صاحب رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم (و همسرش)) انجام شود. برای ارزیابی سلامت باروری زوجین متقاضی رحم جایگزین، متخصصان زنان و زایمان، آندرولوژی و اورولوژی ایشان را بررسی می­ کنند و بررسی سلامت متعارف زوجین از طریق ارزیابی بیماری­ های داخلی، عفونی، سلامت روانی- اجتماعی و مشاورۀ ژنتیک انجام می­ شود. ارزیابی­ های بانوی صاحب رحم (و همسرش): هدف از مشاوره با بانوی صاحب رحم و همسرش، اطلاع­ رسانی و آگاه­ سازی ایشان از روند درمان و جوانب و مشکلات کوتاه­ مدت و درازمدت آن است. طی مشاوره مسائل اخلاقی، پزشکی، قانونی، روانی، اجتماعی، خطرات و عوارض احتمالی این روش برای بانوی صاحب رحم و در صورت متأهل بودن، برای همسر وی تبیین می ­شود. در جلسۀ مشاوره مسائلی مانند رضایت کامل بانوی صاحب رحم و همسر او، انگیزۀ آنان از حضور در فرایند درمان، ثبات در تصمیم­ گیری، روابط زوجین با یکدیگر، سوابق کیفری، سابقۀ ازدواج قبلی و طلاق، سطح فرهنگی و اقتصادی، تابعیت و ... قابل بررسی است. پس از مشاورۀ حقوقی، تشریح قرارداد و گرفتن رضایت آگاهانه، ارزیابی سلامت باروری بانوی صاحب رحم توسط متخصص زنان و زایمان صورت می­ گیرد. سلامت متعارف جسمی و روانی، نداشتن اعتیاد به مواد مخدر و روان­گردان، مبتلانبودن به بیماری­ های صعب­ العلاج، نبودِ فاکتورهای مسبب بارداری پر خطر و آمادگی جسمی و روانی بانوی صاحب رحم (و همسرش) باید ازسوی گروه پزشکی بررسی و احراز شود. در این خصوص، مشاوره و ارزیابی عمومی بالینی و پاراکلینیک، مشاوره و ارزیابی بیماری­های داخلی، عفونی و مشاوره و ارزیابی سلامت روانی– اجتماعی انجام می­شود. پس از تأیید سلامت زوجین متقاضی درمان و بانوی صاحب رحم (و همسرش) و ارائۀ اطلاعات دربارۀ چگونگی درمان و اعلام آمادگی مرکز، زوجین متقاضی و بانوی صاحب رحم (و همسرش)، پیش­نویس قرارداد با توجه به مسائل پیش­ گفته، تنظیم و در جلسه­ای با حضور تمام طرف­ های قرارداد به همراه اسناد رضایت آگاهانه امضا می­ شود. نظارت مرکز درمان ناباروری ابن سینا بر اجرای قرارداد منعقده و حضور مرکز به­ عنوان داور از سوی طرفین در حل مشکلات احتمالی و رعایت زمان­ بندی ارزیابی­ های سلامت رویان (جنین) و بانوی صاحب رحم در دوران بارداری، بسیار مهم و قابل توجه است.