سد مقاومت بیمه‌های پایه برای درمان ناباروری شکست
روز گذشته شورای عالی بیمه، خدمات درمان ناباروری را پس از سال‌ها انتظار به زیر چتر حمایتی بیمه‌های پایه برد
یاسر مختاری
روز گذشته شورای عالی بیمه، خدمات درمان ناباروی را به زیر چتر حمایتی بیمه‌های پایه برد. این اقدام طی سال‌ها دغدغه بسیاری از زوج‌های کشور و سیاست‌گذاران جمعیتی کشور بود. با این حال به گفته یکی از درمان‌گران ناباروری، حمایت بیمه‌ای تنها برای کاهش ناباروری در کشور کافی نیست و باید اقدمات حمایتی دیگری نیز صورت بگیرد.
روزگاری فرزندآوری و تولد کودک در هر خانواده‌ای ضامن بقای خانواده بود به همین دلیل اگر خانواده‌ای کودکان بسیاری داشت زندگیشان بر وفق مراد بود. اگر پس از دوسال فرزندی نداشتند به هزار نذر و نیاز و دخیل بستن به صحن‌ امام‌زاده‌ها متوسل می‌شدند تا خداوند فرزندی را به آنها عطا کند. این در حالی بود که همیشه باید زخم‌زبان‌های دیگران را نیز تحمل می‌کردند. اگر بچه دار می‌شدند شیرینی به زندگی آنها باز می‌گشت، در غیر این صورت کار یا به جدایی می‌کشید و یا زن می‌بایست قبول می‌کرد تا زندگی با هوو را تجربه کند.
آن روزها علم آنقدر پیشرفت نکرده بود تا دلیل عدم باروری را مشخص کند و برای آن راه‌حلی در نظر بگیرد. راه‌‌حل‌های گاه ساده‌ای که شاید نیاز نبود شیرینی زندگی را با تلخی طلاق جایگزین کنند.
وضعیت ناباروری در ایران
ایران یکی از معدود کشورهای جهان است که درمان ناباروی در آن پیشرفت‌های چشم‌گیری داشته و در این زمینه پزشکی در جهان حرف اول را می‌زند. علی‌رغم این موضوع و تعدد مراکز درمانی تخصصی و فوق تخصصی، بین 3 تا 4 میلیون زوج‌ ایرانی که جمعیتی بالغ بر 13 تا 15 درصد زوج‌ها را تشکیل می‌دهد از ناباروری رنج می‌برند. این جمعیت در برخی از استان‌های کشور به 20 تا 22 درصد هم می‌رسد. با این حال توزیع جنسیتی جمعیت نابارور در میان مردان و زنان تقریبا برابر است.
در این میان حدود ۶۰ درصد زوج‌های نابارور کنونی کشور، نابارور ثانویه هستند. نابارور ثانویه یعنی زوج‌هایی که بارور بوده‌اند اما به دلایلی همچون سبک زندگی، تاخیر در فرزندآوری، تغذیه و... قدرت باروری خود را از دست داده‌اند. با این حال در طول 25 سال یعنی از سال 1990 تا سال 2015 جمعیت نابارور ایران از 5 درصد به بیش از 20 درصد رسید، اما با گسترش مراکز تشخیصی و درمانی و رایگان کردن برخی از خدمات، این میزان تا 13 درصد کاهش پیدا کرد. اگرچه میزان ناباروری در ایران تقریبا همطراز با میانگین جهانی (15 درصد) است اما بسیاری از کشورها فاقد توانایی‌های علمی و تخصصی ایران در درمان ناباروری هستند. نکته این است که بسیاری از زوج‌های نابارور ایرانی توانایی پیگیری درمان خود را ندارند چرا که عموما هزینه‌های درمانی آنها بالا است.
دلایل عمده ناباروری در ایران
انسداد مسیر اسپرم، عفونت‌های منتقله از راه جنسی، بیماری‌های مزمن، اختلال در نعوذ، اختلال در تولید اسپرم، تماس با مواد مخرب و آسیب‌رسان نظیر مس، کادمیوم و جیوه، اکسید اتیلن، کلرید وینیل، مواد رادیو اکتیو و اشعه، عدم نزول بیضه‌ها، ضربه به ناحیه تناسلی، آسیب به علت سرطان و درمان‌های آن رادیوتراپی و شیمی‌ درمانی واریکوسل، بعضی از داروها، استعمال دخانیات و الکل به میزان زیاد از جمله عوامل دخیل در ناباروری مردان هستند.
همچنین اختلالات تخمک‌گذاری، انسداد لوله‌های رحمی به علت انجام اعمال جراحی بر روی لگن و لوله‌ها، بیماری‌های التهابی لگن و آندومتریوز، ناهنجاری‌های مادرزادی شامل اختلالات سیستم تناسلی، سن بالای 35 سال، اختلالات هیپوتالاموس، غده هیپوفیز، آدرنال و تیروئید و یائسگی زودرس نیز از جمله دلایل ناباروری در میان زنان است که شایع‌ترین آنها اختلالات در تخمک‌گذاری است.
تحریک تخمک گذاری، تلقیح اسپرم به داخل رحم (IUI)، لقاح مصنوعی (IVF)، میکرواینجکشن یا تزریق اسپرم داخل تخمک (ICSI)، بلوغ تخمک در آزمایشگاه(IVM) انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، تلقیح نطفه داخل لوله رحم (GIFT)، انتقال نطفه بارور شده داخل لوله رحم (ZIFT)، هیچینگ آزمایشگاهی جنین و تشخیص ژنتیکی جنین پیش از لانه گزینی(PGD) از جمله روش‌های ‌درمان ناباروی است.
هزینه‌های درمان ناباروری
درمان ناباروری هزینه‌بردار است این را بسیاری از زوجین که به مراکز تشخیصی و درمانی مراجعه کرده‌اند، می‌دانند. خدمات درمان ناباروری در ایران به مانند هر خدمت درمانی دیگری در هر دو بخش دولتی و خصوصی انجام می‌گیرد.
بر اساس نامه‌ای که سال گذشته برخی از نمایندگان مجلس در راستای طرح ارتقای باروری و پوشش بیمه 90 درصدی خدمات درمان ناباروی تهیه کرده بودند، میانگین هزینه‌ها در بخش دولتی 25 میلیون تومان و در بخش خصوصی نیز 54 میلیون تومان بود. این در حالیست که این هزینه‌ها گاهی تا 100 میلیون و حتی بیشتر نیز می‌رسد. در برخی از مراکز خصوصی برای سه دوره لقاح مصنوعی، حدود 70 میلیون تومان، سرکلاژ 3.5 میلیون تومان و یک ماه فریز جنین 1.5 میلیون تومان و هزینه دارو نیز ماهیانه به حدود 1.5 میلیون تومان می‌رسد. به اینها باید هزینه‌های رفت و آمد را نیز افزود. با این حال به گفته یک درمانگر ناباروری هزینه‌ها بسته به توانایی باروری افراد، سن باروری و... متفاوت است.
طاهره نظری متخصص زنان و زایمان به فارس گفت: «برای فردی که جوان هست، ممکن است با ۴ تا ۵ میلیون تومان بارداری انجام شود. البته این هزینه در بخش خصوصی است و میزان هزینه‌های دولتی تا حدودی امکاناتی دارند و تعدادی را در سال با تخفیف ویژه انجام می‌دهند. یک سیکل لقاح مصنوعی که حدود ۴ تا ۵ میلیون تومان هزینه می‌برد درصد موفقیتش حدود ۳۰ درصد است و این موضوع برای آنها سنگین است. هزینه‌ها را به صورت کلی اعلام می‌کنیم که به اطلاع خانواده می‌رسانیم که حدود ۲ میلیون تومان هزینه بیمارستانی و مابقی هم هزینه‌های دارویی است.»
وی افزود: «هزینه‌ها تابع شرایط سن و بستگی به میزان توانمندی افراد در درمان پذیری دارد، بحث من در این باره مربوط به خانم جوانی است که زیر ۳۵ سال است تاکید دارم که هزینه تابع شرایط سنی افراد است. میزان هزینه‌های دارو برای افراد بالای ۳۵ سال بیشتر است، هزینه‌ها بیمارستانی برای IVF در مراکز درمانی ممکن است تا ۳ میلیون باشد اما مهمترین بحث استفاده از دارو است که برای خانمی که روزانه پنج عدد دارو بخواهد دریافت کند روزی ۳۰۰ هزار تومان باید پرداخت کند.»
دلایل گران بودن خدمات درمان ناباروی
یکی از دلایل اصلی گران بودن هزینه‌های درمان ناباروری عدم حمایت بیمه‌ها از این خدمات بود. وزارت بهداشت از سال 93 تلاش کرد تا با پوشش 85 درصدی هزینه‌های این خدمات در مراکز دولتی تا حدودی نگرانی زوجین را برطرف کند. همچنین دستورالعمل حمایت مالی از زوجین نابارور و توسعه خدمات ناباروری را در سال 94 ابلاغ کرد، اما با توجه به عدم گستردگی مراکز به ویژه در مناطق کمتر توسعه یافته هنوز بسیاری از زوجین به این خدمات دسترسی ندارند. از سوی دیگر بنیاد برکت وابسته به ستاد اجرایی فرمان امام (ره) با هدف شناسایی، ساماندهی و ارائه خدمات کامل مالی و حمایتی در امور تشخیصی و درمانی زوج‌های نابارور مناطق روستایی و کمتر توسعه یافته کشور طرح برکت خانواده را در سال 1394 آغاز و خدمات تشخیصی و درمانی شامل آزمایش‌های بالینی، تصویربرداری، IUI، IVF و ICSI به صورت رایگان به برخی از این خانواده‌ها ارائه داد.
علی‌رغم این اقدامات، همچنان خدمات به دلیل عدم پوشش بیمه‌ای برای بسیاری از خانواده‌ها گران و غیر قابل دسترس بودند. سال‌ها بود که پوشش بیمه‌ این خدمات مطالبه بسیاری از جمعیت‌شناسان، متخصصان زنان و زایمان و درمانگران ناباروی و سیاست‌گذاران جمعیتی بود.
ورود مجلس
همانگونه که اشاره شد سال گذشته چند تن از نمایندگان مجلس طرحی را در مجلس با عنوان ارتقای خدمات درمان ناباروی تهیه و تدوین کردند که ماده یک آن خواستار تمرکز اعتبار دو ردیف از قانون بودجه در حسابی به نام حساب حمایت از هزینه‌های درمان ناباروری بود. پوشش 90 درصدی کل هزینه‌های سه دوره کامل یکی از روش‌های باروری ICSI و IVF برای هر زوج نابارور، تا سقف 35 هزار دوره درمان در سال، پوشش هزینه‌های دارویی و پاراکلینیک و سایر روش‌های درمان ناباروری از محل اعتبار این صندوق تامین می‌شود. همچنین کلیه دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز مکلف می‌شدند تا یک مرکز درمان ناباروری را راه‌‌اندازی کنند.
ورود بیمه‌های پایه
روز گذشته حجت‌الله عبدالملکی وزیر، تعاون، کار و رفاه اجتماعی از تحت پوشش قرار گرفتن خدمات درمان ناباروری توسط بیمه‌های پایه خبر داد و اظهار کرد: «بر اساس این مصوبه وزارت بهداشت موظف است که استانداردهای درمانی را برای این موضوع تعیین کند. واحدهای بهداشتی و درمانی هم باید کاهش هزینه‌ها را نیز مدیریت کنند.»
سجاد رضوی، دبیر شورای عالی بیمه نیز در رابطه با پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری گفت: «خدمات ناباروری در بیمه‌های پایه در مراکز دولتی تحت پوشش بیمه بودند اما به دلیل محدودیت مراکز دولتی و متقاضی زیاد دریافت این خدمات، از سال قبل اقدمات کارشناسی شروع شد تا پوشش بیمه‌ای خدمات را گسترش بدهیم و در جلسه شورای عالی بیمه در خرداد ماه، تمام اعضا پذیرفتند در بخش‌های عمومی غیر دولتی هم بیمه‌های پایه در این حوزه سرمایه‌گذاری کرده و خرید خدمت انجام دهند.»
رضوی ادامه داد: «این خرید خدمت باید بر اساس مبانی علمی و اقتصادی صورت گیرد که مبانی علمی آن را معاونت درمان وزارت بهداشت اعلام می‌کند و مبانی اقتصادی هم در سازمان‌های بیمه‌گر مورد توجه قرار می‌گیرد.» وی افزود: «از دوم شهریور ماه پوشش بیمه‌ای خدمات نازایی و ناباروری از سوی معاون رئیس جمهور ابلاغ شده است و سازمان‌های بیمه‌ای از این تاریخ باید در بخش‌های دولتی و عمومی غیردولتی خرید خدمت انجام دهند.»
دبیر شورای عالی بیمه در ادامه اظهار کرد: «هزینه‌های ناباروری در همه دنیا بالا است و در بسیاری از کشور‌ها بیمه‌ها زیر بار هزینه‌های سنگین آن نمی‌روند، ولی با توجه به سیاست‌های جمعیتی کشور و همتی که مسئولان دارند، شورای عالی بیمه با افتخار پوشش بیمه‌ای خدمات نازایی و ناباروری را تحت پوشش بیمه قرار داد. پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروی سقف مبلغی ندارد؛ البته ۳ دوره درمان ناباروری در یکسال و به طور کلی حداکثر ۶ دوره درمان ناباروری برای زوجین تحت پوشش بیمه قرار دارد.»
وی تاکید کرد: «شرط سن هم برای خانم‌ها ۴۲ سال در نظر گرفته شده است و پس از آن خدمات حمایتی خواهیم داشت. وزارت بهداشت بر اساس استاندارد‌ها نحوه تجویز دارو و درمان ناباروری را تعیین می‌کند.» وی تصریح کرد: «پوشش بیمه‌ای ناباروری برای فرزند چندم و ناباروری ثانویه هم در نظر گرفته شده است، زیرا ۷ تا ۸ درصد جمعیت ناباروری کشور در موارد ثانویه اتفاق می‌افتد.»
حال این پرسش به وجود می‌آید که این اقدام شورای عالی بیمه چه تاثیری در روند درمانی زوج‌های نابارور دارد. علی صادقی تبار مدیر مرکز درمان ناباروری و سقط مکرر ابن سینا جهاد دانشگاهی در این رابطه به سپید، گفت: «الان بسیاری از خدمات تحت پوشش بیمه هستند اما این خدمات رایگان نیستند. رایگان بودن خدمات درمان ناباروری هزینه بسیاری را بر دولت و بیمه‌ها تحمیل می‌کند. اگر قرار بود هزینه‌ها رایگان شود ارز 4 هزار و 200 تومانی دارو و تجهیزات را حذف نمی‌کردند به همین دلیل بسیاری از داروها و تجهیزات درمان ناباروری در هفته‌های گذشته به شدت گران شد.»
صادقی‌تبار اظهار کرد: «با این حال رفتن خدمات درمان ناباروری به زیر چتر بیمه‌های پایه، موجب ترغیب زوجین برای پیگیری درمان ناباروی می‌شود. این خدمات تا امروز کمتر تحت پوشش بیمه بودند و عمدتا بیمه‌های تکمیلی قسمتی از هزینه‌ها را تقبل می‌کردند. از آذر سال گذشته بیمه نیروهای مسلح نیز درمان ناباروری را پوشش داد.»
وی ادامه داد: «دولت حمایت‌هایی را طریق اختصاص ارزهای حمایتی و واردات ملزومات و تجهیزات پرداخت می‌کرد اما هزینه‌ها همچنان برای بسیار از بیماران سنگین بود.»‌
این متخصص درمان ناباروری بیان کرد: «درصد بسیاری از زوج‌های نابارور به دلیل مشکلات مالی و عدم سیستم‌های حمایتی برای درمان خود اقدام نمی‌کردند. در زمانی که سیاست‌ کشور مبتنی بر کنترل جمعیت بود درمان ناباروی به عنوان یک سرویس درمانی لوکس تلقی می‌شد به همین دلیل هیچ بیمه‌ای رغبت نمی‌کرد تا این خدمات را تحت پوشش قرار دهند. امروز که سیاست‌های جمعیتی تغییر پیدا کرده و رشد جمعیت منفی است، حمایت از درمان ناباروری یک اضطرار و ضرورت برای کشور تلقی می‌شود.» وی یادآور شد: «درصد زیادی از زوجین نابارور بر اساس این قانون می‌توانند به موقع برای درمان ناباروری خود مراجعه کنند و 100 درصد در ترغیب زوجین برای مراجعه و پیگیری درمان خود تاثیر دارد.»
صادقی تبار یادآور شد: «فقط پوشش بیمه‌ای برای رفع ناباروری در کشور کفایت نمی‌کند. چرا که قرار نیست که هر فردی که تحت درمان قرار می‌گیرد به درمان نائل شده و بارور شود، باروری اقتضای فیزیولوژی نیز دارد. لذا زوجین علاوه بر حمایت‌های بیمه‌ای نیازمند برنامه‌های حمایتی دیگری هستند که در این راستا پیشنهاداتی به مجلس و وزارت بهداشت ارائه کرده‌ایم و امیداوریم این پیشنهادات اجرایی شوند.»